本内容来源于《jsicm日本重症监护医学会杂志》和《journal of intensive care重症监护杂志》
对有适应症患者的建议——成人
实施标准化的康复方案
每天不止一次的康复治疗
患者从重症监护病房转出后的康复衔接
床内的踏车，神经肌肉电刺激，或两者相结合
吞咽困难的康复——最好不要基于内窥镜进行吞咽困难管理
4~10天内的营养供应目标：
能量：20千卡/千克/天或能量消耗的70%
蛋白质：1.0克/千克/天
成人相关的背景知识
制定康复的开始标准
制定康复的终止标准
流行病学和吞咽困难筛查
家庭参与和参与度
对有适应症患者的建议——儿童
实施早期的身体康复方案
呼吸物理治疗
为每个具有临床意义的环节制定了14个临床问题（cq）
cq1：是否应该为危重患者引入标准化的康复方案？
answer：建议为危重患者引入康复方案。（grade 2d：certainty of evidence = “very low”）
据报道，危重患者早期康复有助于预防肌肉无力、提高运动能力和日常生活活动能力 (adl)。
然而，在临床实践中，不同机构的康复时长和内容各不相同，导致其效果不一。
按照标准化方案开始康复可以带来益处，例如减少机械通气时间、缩短 icu 住院时间、改善 adl。
因此，研究在 icu 中实施方案化的康复计划的有效性具有临床意义。
根据systematic review结果，共纳入 23 项rct。使用这些研究进行了荟萃分析。
基本活动（6 项 rct；n = 595）的估计效应量显示，标准化平均差异 (smd) 明显较高，为 0.62。
对于 adl（5 项 rct；n = 641），估计效应量明显较高，smd 为 0.15。
关于肌肉力量（5 项 rct；n = 272），估计效应量明显较高，平均差异 (md) 为 4.52。
至于机械通气持续时间（16 项 rct；n = 1165），估计效应量明显较短，md 为 1.28 天。
最后，对于 icu 住院时间（19 项 rct；n = 1838），估计效应大小表明 md 明显缩短，为 1.53 天。
未报告 icu 住院期间谵妄的发生率。基本活动和 adl 的 smd 较小。
然而，所有报告的结果都有利于干预组，有益效果被判定为“中等”。相反，不良事件（7 项 rct；n = 994) 的结果是每 1000 人中事件数减少 24 起 ，表明不良影响“微不足道”。
根据这些发现，积极影响被视为“中等”，消极影响被视为“微不足道”，建议倾向于支持干预。
cq2：危重患者每天是否应该进行多次康复训练？
answer：建议对危重患者每天进行多次康复训练（grade 2d：certainty of evidence = “very low”）
近年来，早期康复对这类患者的重要性越来越受到重视。此外，尽管基于小规模研究，但一些研究表明，每天进行多次康复（两次或两次以上）可提高icu入住后的医学研究委员会总评分（mrc-ss）。
但对于每天多次康复的有效性尚无明确的共识。因此，研究在icu进行每天多次康复的有效性具有临床意义。
一项系统评价确定了8个rct ，并使用这些研究进行了荟萃分析。
基本活动（1 项 rct， n = 216）的估计效应大小为md 增加 3.00，
而 adl（2 项 rct，n = 204）的估计效应大小为 smd 增加 0.22。
至于肌肉强度（2 项 rct，n = 87），估计效应大小为 md 减少 2.17。
此外，机械通气持续时间（6 项 rct，n = 291）的估计效应大小为 md 缩短 2.26 天，
icu 住院时间（7 项 rct，n = 533）的估计效应大小为 md 缩短 2.24 天（减少 4.02 天至缩短 0.46 天）。
icu 住院期间未报告谵妄发生率。
临床显著结果（例如基本活动和 adl、机械通气时间和 icu 住院时间）对干预组有利。相反，肌肉力量在对照组中表现出优势，但其显著性与基本活动和 adl 相比较低，并且其对效果的总体影响被认为微乎其微。虽然基本活动和 adl 的 smd/md 很小，但有益影响被归类为“中等”。相反，所有不良事件（3 项 rct，n = 422）的估计效应大小为每 1000 人中减少超过 10 人，表明不良影响“微不足道”。
基于这些发现，有益影响被归类为“中等”，不良影响被归类为“微不足道”，建议“可能更支持干预”。
cq3：危重患者是否应使用神经肌肉电刺激和/或床上自行车？
answer：建议对危重患者进行神经肌肉电刺激（grade 2b：certainty of evidence =“moderate”）；建议进行床上自行车（grade 2d：certainty of evidence =“very low”）；建议同时进行神经肌肉电刺激和床上自行车（grade 2b：certainty of evidence =“moderate”）
在本综述中，确定了19项关于神经肌肉电刺激的 rct、10项关于床上自行车的 rct以及 4 项同时使用神经肌肉刺激和床上自行车的 rct。使用这些研究进行了荟萃分析。
对于神经肌肉电刺激，
adl（barthel 指数）（2 项 rct；n = 106）的估计效果大小为md高 10.76 点。
对于 mrc-ss（2 项 rct；n = 68），估计效果大小为 md 高 4.68 点。
对于肌肉质量（2 项 rct；n = 42）的估计效果大小为 md 高 0.37 毫米。
对于机械通气持续时间（10 项 rct；n = 502），估计效果大小为 md 短 1.0 天。
住院时间长度的估计效应量（7 项 rct；n = 411）的 md 为缩短 3.77 天。
没有关于 6 分钟步行距离 (6mwd) 的 rct 报告。
所有结果都支持干预，理想效果被认为是“中等”。所有不良事件的估计效应量（4 项 rct；n = 139）为每 1000 人减少 140 起事件，表明不良影响“微不足道”。
鉴于理想效果中等且不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。
对于床上自行车，
6mwd（1 项 rct；n = 67）的估计效应大小为 md 增加 53.0 米。
对于 mrc-ss，估计效应大小（2 项 rct；n = 110）的 md 减少 0.19 点。
肌肉质量（1 项 rct；n = 24）的估计效应大小为 md 增加 2.75 毫米。
机械通气持续时间（7 项 rct；n = 319）的估计效应大小为md 增加 0.76 天。
住院时间的估计效应大小（6 项 rct；n = 277）为缩短 1.28 天。没有关于 adl 的 rct 报告。
每个结果都显示不同的方向，但考虑到 6mwd 的重要性最高，有利于干预，理想效果被视为“小”。所有不良事件（1 项 rct；n = 67）的估计效应大小为每 1000 人减少 0 起事件，表明不良影响“微不足道”。
鉴于理想影响“小”，不良影响“微不足道”，我们确定“可能有利于干预”。
对于神经肌肉电刺激和床上自行车的联合使用，
adl（katz 指数和 barthel 指数）（2 个 rct；n = 250）的估计效应大小为 smd 高 0.21。6mwd（1 个 rct；n = 46）的估计效应大小为 md 长 81.0 米。对于 mrc-ss（3 个 rct；n = 477），估计效应大小为 md 高 0.47 个点。肌肉质量（3 个 rct；n = 585）的估计效应大小为smd 高 0.39。机械通气持续时间（2 个 rct；n = 474）的估计效应量是缩短 0 天的 md。对于住院时间（2 个 rct；n = 301），估计效应量是缩短 1.96 天的 md。
干预组在大多数结果中均表现优异，理想效果被评估为“中等”。所有不良事件（1 个 rct；n = 312）的估计效应量是每 1000 人减少 10 起事件，表明不良影响“微不足道”。
鉴于理想影响中等，不良影响微不足道，我们确定“支持干预”。
▲湖北省荣军医院 重症康复科：卧床下肢功率自行车
▲中山大学附属第三医院粤东医院 重症康复病房：床旁下肢主被动训练
cq4：icu危重患者吞咽困难的发生率是多少？如何筛查？
answer：icu危重患者吞咽困难的确切发生率尚不确定。由于各国的习惯和饮食文化不同，吞咽困难的筛查方法多种多样，尚未建立国际标准。此外，即使患者可以自主吞咽，他们仍可能出现误吸，因此需要结合多种筛查方法来确定是否存在吞咽困难。
cq5：危重患者是否应接受吞咽功能相关的康复治疗？
answer：我们建议对危重患者进行吞咽功能相关的康复治疗（grade 2c：certainty of evidence = “low”）
icu 中的危重患者，由于口腔功能下降、放置经口气管插管、气管切开和高侵入性操作史等因素，吞咽功能可能会受损。吞咽功能受损会增加吸入性肺炎的风险，并需要改变日常生活中的饮食方式，导致患者的生活质量下降。针对口腔和吞咽功能的康复治疗旨在改善这些重症患者的吞咽功能。
确定了11项符合标准的rct ，并纳入荟萃分析。
死亡率的估计效应大小（9 项 rct；n = 591 ）为每 1000 人减少 1起事件，但差异无统计学意义。
肺炎发病率的估计效应大小（5 项 rct；n = 500）为每 1000 人减少 145 起事件，表明具有临床显著影响。
没有报告涉及生活质量或日常生活能力的影响。
饮食状态（功能性口服摄入量表）的估计效果大小（3 个 rct；n = 141）显示 md 增加 0.79，表明干预效果呈有益方向。
虽然观察到肺炎发病率降低，但其他结果没有明显效果，因此判断理想效果“较小”。与不良事件相关的结果（4 项 rct；n = 419）显示，估计的影响大小为每 1000 人中事件减少 13 起。虽然结果被设定为有害影响，但观察到影响的有益方向，尽管没有统计意义，因此判断为“微不足道”的不良影响。
虽然观察到肺炎发病率下降，但未发现其他明显影响。判断干预措施可能更优。
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